我国糖尿病患者数量众多，同时患者的个体差异较大，因此，帮助糖尿病患者群体做好长期管护是一项非常艰巨的系统工程。今年以来，溧阳市卫生健康局依托MMC标准化代谢性疾病管理中心，试点将工作从市、乡镇街道两级推进至医疗服务的更基层，从三级医疗卫生网络的网底兜牢百姓健康。
村医李建君走访患有慢病的村民
村医李建君登录MMC线上管理中心录入患者信息
入户走访是溧阳市竹箦镇中梅村乡村医生李建君的重要工作之一，辖区内三千多个居民中，患有高血压、糖尿病等慢病群体以及年龄在65岁以上的老年群体是他的重点关注对象。李建君介绍，随着近些年家庭医生签约服务工作的深入推进，村里65岁以上老年人的健康管理得到了有效保障，但是对于不满65岁的慢病患者来说，如何监督、调整用药依然是个困扰。之前，对于这些相对年轻、不在家庭医生服务项目内的慢病患者，只能靠他们的自觉性或是村医的不时叮嘱来控制病情，效果不尽如人意。
今年，溧阳MMC慢病管理工作开始覆盖各分中心下辖村卫生室，建立起“市—乡镇—村卫生室”三级诊疗体系，即村医在基层摸排时，就将有需求的慢病患者登录进MMC线上管理中心，之后患者可以根据自身时间安排，随时到上级医院进行诊疗咨询。
溧阳市竹箦镇中心卫生院的MMC门诊
患者在MMC门诊就医
63岁的朱译庆今年做了MMC慢病管理登记。近日，她在溧阳市竹箦镇中心卫生院的MMC门诊做进一步检查时发现，血糖控制得并不理想。经过交流医生得知，朱译庆在日常生活中有多种药品混服的情况。医生将相关情况输进系统，并写下指导建议，这样即便朱译庆回家后，所在辖区的乡村医生也能对照MMC系统内的建议辅助其用药，并定期将数据登记进MMC线上管理中心，实现三级医院间的互联互通，小病吃药，大病转诊。“经过医生指导后，我知道了药不能乱吃，现在我的血糖控制得不错。”患者朱译庆说。
去年年底，溧阳市竹箦镇中心卫生院建成规范化的MMC诊室，即国家标准化代谢性疾病管理中心。诊室内配备免扩瞳眼底照相机、智能血糖仪、全自动智能电子血压计、智能体重秤等医疗设备，实现对患者的早期诊断、全面评估、数据分析、疾病诊疗以及教育宣教等一站式疾病诊疗管理。
患者在MMC诊室接受眼底筛查
MMC诊室医生帮助患者辨别药品
同时，为了帮助像朱译庆这样的患者更好地辨别家中的药品，医护团队特地将糖尿病相关常用药打印成册，以方便患者就诊咨询。“通过我们的规范管理，糖尿病患者就不需要去大医院奔波，在基层医院就可以看病、管理，也不需要让三甲医院的专家来看这些常见的慢病。”溧阳市竹箦镇中心卫生院院长余云峰说。
据统计，目前溧阳已经在14个村卫生室先行试点MMC“1+X”模式，在“一个中心、一站式服务、一个标准”的服务模式下落实分级诊疗机制，并配合线上程序开展院外血糖的监测、预警以及预约就诊等服务，将常见病、多发病留在基层，同时不断提高基层医疗人员的诊疗能力，帮助百姓更好地在家门口控糖、就医。
