我市建立实施基本医疗保险制度已有20年，目前全市参保人数422万，年度基金总收入110.2亿元，支出103.8亿元。保障基金安全合理高效使用，让群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务，是医保工作的职责使命。2019年1月16日，常州市医疗保障局正式成立，承担医保基金监管、医疗价格管理、医药采购管理、经办服务管理、医卫改革协同等多项职能。两年来，在市委、市政府的坚强领导下，在社会各界的支持协助下，全市医保系统守正创新、锐意改革，完善制度体系，创新管理方式，打击欺诈骗保，改善待遇水平，优化经办服务，为增强人民群众的获得感、幸福感和安全感续写了医保新篇章。
抓核心 打造集成高效新体制
二十年的医保实践在参保意识、参保覆盖、基础管理和待遇保障上，夯基垒土，成效卓著；但统筹区分散、运行管理粗放、政策“叠床架屋”下的资源耗费，也在掣肘医保事业的高质量发展，更不符合参保群众对“同城同标、同城通办”的医保期盼，对运行管理的传统框架进行重塑再造，成为新时代新医保的核心要求。两年来，全市医保系统紧抓管理体制、政策体系、机构体系等关键要素，加强系统性、整体性、协同性改革，为构建系统集成、协同高效的体制机制奠定了坚实基础。
一是推进市级统筹重塑管理体制。坚持系统谋划，出台《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》，明确基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”目标任务、时序进度和责任要求，为构建“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的医保管理新格局擘画蓝图。坚持规范引领，按照“六统一”要求，建立调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹待遇政策、基金统收统支管理、定点医药机构管理、费用支付管理、医保经办规程、门诊慢性病和特定病待遇政策等8个配套性细则，推动全市医保工作走上一体化、规范化、集成化轨道。坚持民生至上，落实待遇新政，对待遇差异较大的政策“分步调整、两年到位”；对敏感政策按照“新人新办法、老人老办法”进行平稳过渡，逐步并轨；对原统筹区不同的待遇政策整合融合，形成“普惠+特惠”的保障机制，确保总体待遇水平不降低，进一步释放改革红利，增强群众的获得感。
二是调优机构设置强化基础支撑。按照“行政机构按区划设置、经办机构一体化管理”的改革思路，先后组建了6个辖区医保分局，分拆组建了市医疗保障管理服务中心和6个辖区分中心，明确事权划分，理顺组织关系，形成了与市级统筹相对应的医保行政和经办服务组织体系；去年底，全市所有辖区的行政机构和经办机构都已完成一体化组建，“系统集成、协同高效”的医保管理新体制逐渐显效。加强医保公共服务网点建设，与商业保险公司达成战略合作协议，通过购买服务，逐步将医保经办服务向镇（街道）、村（社区）下沉延伸，为群众就近办保提供便利。
三是整合政策资源调优保障体系。出台《关于进一步做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》，将医疗救助范围从9类人群扩大到11类；取消困难群众的大病保险起付线限制，并提高报销比例10个百分点；调整优化基本医疗保险、大病保险、医疗救助的结算顺序，促进各类待遇政策的无缝衔接，使全市9万余名困难群众的住院费用负担降低到10%以内，彰显了医保精准扶贫作用。合并实施基本医疗保险和生育保险制度，增强生育保险金的统筹共济能力。指导7家商业保险公司推出“常州惠民保”商业补充保险，定位普惠性，提供多方案选择，对基本医保“三重保障”外可能发生的其他高额医疗费用进行补充保障，丰富了多层次保障体系建设。
增待遇 构筑医保惠民新高地
进入新发展阶段，受经济增速放缓、人口老龄化、新医疗新技术临床应用增加以及新冠疫情等因素的叠加影响，医保管理面临筹资“撞顶”和增支“刚性”的双重考验，持续改善群众医保待遇水平需要更多的改革红利支撑。两年来，全市医保系统保持“尽力而为”的热度，恪守“量力而行”的尺度，参保扩面争取增量，治理改革盘活存量，为提高待遇开源节流，用真材实料增强群众获得感和满意度。
一是待遇水平持续提升。将居民基本医保财政补助最低标准提高到每人每年800元，并明确增加部分的20元用于大病保险，城乡居民大病保险报销比例提高到60%以上；进一步调优门诊慢性病、门诊大病、特药准入管理，门诊慢性病、门诊大病准入人数同比增长8.5%、6.9%；加大医保扶贫力度，对符合规定的困难群众个人自付医疗费用救助比例提高到70%以上，救助封顶线达到城乡居民基本医保最高支付限额的50%。通过算好账、做加法，2020年全市职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达到89.62%、76.46%，其中常武地区的医保支付比例比全省考核指标高出6-9个百分点。同时，通过市级统筹，职工“慢病”门诊待遇率先落地，今年起保障种类由最低6种统一扩大到14种，并将超过门诊“慢病”支付限额的医疗费用纳入普通门诊统筹保障范围，使更多“慢病”患者得到实惠。
二是保障措施更加亲民。落实国家动态调整医保药品目录政策，建立国家谈判药和抗癌药落地“双通道”政策，新增70个谈判药（目前共118个品种）纳入医保支付范围，使群众用得起、买得到更多质量好、价格低的好药、救命药；两年来，谈判药基金支出1.67亿元，惠及21.7万人次，群众用药的可及性进一步提高。全面实现与上海、安徽、浙江的异地就医门诊联网结算，截至2020年底，门诊联网结算率已达90.26%；在落实分级诊疗政策的同时，对办理手续、未办理手续两类异地就医情况，降低报销比例的折扣率，报销比例分别提高10个、30个百分点。多举措支持疫情防控，对定点收治医院预付医保基金3600万元，对确诊和疑似病例患者支付费用309万元，对首次住院病人兜底保障核酸检测费用839万元，切实解除了就医、收治的费用顾虑；实施职工基本医疗保险阶段性减费政策，为全市企业减免职工医保费约10.37亿元；推行35项“不见面”服务事项，开展紧急事务“预约办”，为群众送上便利。
三是长护险试点取得实效。回应加强失能保障的社会关切，在武进开展长期护理保险试点工作，通过建立基本政策制度、完善失能评定体系、制订定点服务机构管理办法、开发信息管理系统，长期护理保险的参保登记、失能评定、经办机构遴选、保障待遇兑付、运行管理考评等各项工作有序有力推进。截至2020年底，武进区已受理长护险申请4566人，累计完成失能评定3908人，发放待遇金额4741.6万元，取得稳定良好的试点效果，为应对人口老龄化、增进民生健康福祉提供了支持。
推改革 实现难点治理新突破
长期以来，统筹区分散、行政职能分散、业务政策零散的管理形态，造成了医保支付管理、药价虚高治理、基金使用监管上的诸多问题，需要建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、推进医药服务供给侧改革去系统解决。两年来，全市医保系统聚焦支付方式、价格机制、监督执法三大关键领域，加强三医联动，深化系列改革，强化激励约束，确保了基金安全合理高效使用。
一是支付方式改革提质增效。一方面，打造按病种收付费升级版，按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行再筛选，两年新增付费病种84个，累计达到233个，医保支付占比达到32.48%，实现了医保支付管比例向管标准并行的大踏步前进。另一方面，试点按疾病诊断分组付费（DRGs），对基金支付总占比超过85%的16家二级以上公立医院，实施基金总控下的DRGs付费，在规范病案首页的基础上，将疾病诊断细分成735组，住院诊断入组率达到98%以上，对规范诊疗行为形成了强约束；实施全市统一的付费费率，并对疑难病种诊疗、中医和儿科实行费率调节、“特例单议”，引导医疗资源的合理配置，支持医改扶持项目的特色发展，创出了支付方式改革的常州品牌；今年起DRGs项目正式运行，预计比原总控付费节约医保基金1.5亿元，医保战略购买取得实质性进展。
二是集中带量采购破冰显效。把治理药品（医用耗材）价格虚高作为解决群众身边腐败问题的重中之重，积极探索“招采合一、量价挂钩”集中采购新模式，在参与、落实国家和省级集采的基础上，牵头常连扬镇四市联盟招采，在治理价格虚高上取得重大突破；两年中，落地三批国家集采药品共112个品规，涉及高血压、糖尿病等常用药100余种，平均降幅55%，部分药品价格降至“分角时代”（如降糖药二甲双胍，从1.16元/片降为0.07元/片）；落地国家和省级医用耗材集采5批次11大类、1200余个品规，冠脉支架从万元单价进入“百元时代”，其他中选品种都有过半降幅；经统计，通过国家、省、市集中带量采购，两年累计节省医疗机构采购资金3.9亿元，节约医保基金2.6亿元，发挥了治理价格虚高的示范作用。出台《关于加强医用耗材综合治理的工作意见》和集中带量采购政策制度，将集采中选品种价格与医保支付标准挂钩，对医疗机构节约资金实行期限内的结余留用，实施面向生产供应企业的按月回款制度，并为医院提供医保预付支持，强化了“三医联动”的工作效果。
三是医价监管改革精准高效。聚焦精准性、灵活性、引导性，加强医价管理制度和管理方式改革，在全省率先出台《常州市医疗服务价格动态调整实施意见》，突出问题导向明确疏导成本矛盾的核算依据，突出价值导向明确优化收入结构的定价权重，突出发展导向明确医改扶持项目的优选优调，形成了“腾空间、调结构、控总量、保衔接”的系统方案和操作路径，为解决定价管理上的“大水漫灌”问题提供了答案。对照《实施意见》，我市对第一人民医院、市中医医院进行了全项目成本核算，相继调高了麻醉、精神、中医、康复等539项医疗服务项目价格，降低了105项检验项目价格，在总体不增加患者负担的前提下，有效疏导了医疗机构的成本矛盾，优化了医疗收入结构，促进了中医、儿童等学科发展，为医疗事业的高质量发展提供了支持。
四是基金监督执法聚力聚效。注重源头规范，对照市级统筹要求，优化完善“两定机构”各项管理制度，对定点申报、基金预算、报销支付、经办流程、考核奖惩各个环节，形成统一规范、便于操作的管理细则，纳入医保定点协议管理。加强执法监管，将维护基金安全作为首要政治任务，严格实行现场检查、举报渠道、远程监控“三个全覆盖”，组织交叉检查，发动自查自纠，开展专项治理百日行动和“回头看”活动，两年共检查医保定点医药机构4989家次，处理1975家，追回基金3708.6万元，处以违约金462.53万元，暂停医保服务50家，形成了打击欺诈骗保的高压态势。引入第三方监管，与会计师事务所合作，对业务量排名靠前、反映投诉多、检查问题多的两定医药机构开展专项审计，用“小切口”推动“大纵深”，提高了监管工作的针对性和有效性。建立联合执法机制，出台《常州市医疗保障基金监管行政执法和刑事犯罪案件衔接工作制度》，协助公安部门侦破欺诈骗保“3·9”专案，并跟进处理9家涉案社区卫生服务站，通过追缴、处罚、失信惩戒和曝光宣传，极大增强了医保监管的威慑力。营造社会监督氛围，开展打击欺诈骗保宣传月活动，聘请组建医保基金社会监督员队伍，建立实施举报奖励制度，促进了社会治理。
强质效 树立经办服务新形象
医保经办公共服务是涉及参保人全生命周期的服务，是群众体验医保最直接、最敏感的环节。为全市参保群众提供优质、高效、便捷的医保公共服务，是做好新时代医保工作的重中之重。两年来，全市医保系统内抓标准化、规范化、信息化建设，外推“一窗办、一网办、掌上办、靠前办、就近办”服务，在推进医疗保障公共服务均等可及、便捷高效上展现了作为，取得了实效。
一是内强管理，突出“三化”抓质效。坚持标准化引领，推进业务流程管理、服务事项管理、服务环境管理三大标准化建设。梳理确定242条业务流程、372条风险点及防控措施，形成全市“四级经办”的标准化业务流程；出台14大类84项办事指南，明确市本级服务事项管理的“六统一”要求；调整窗口布局、人员配备，统一窗口标识，营造标准化服务环境。坚持规范化强基，加强日常管理、窗口管理、内控管理三大规范化管理。实行医保中心、政务中心“双线”考核，平时考核抓细，年终考核重绩，确保中心人员规范履职、高效履职；完善窗口值班制度，优化窗口礼仪服务，明确接待办事10项服务规范，提高窗口服务品质；构建制度管控、第三方评估、内部审计、条线监督、重大项目跟踪审计、业务复审等多维度内控模式，确保各项职能紧密衔接又相互制约，防范廉政风险。坚持信息化支撑，构建数字化业务支撑体系、数字化内控管理体系、数字化医保监管体系。上线运行业务财务一体化系统、业务档案一体化系统、零星报销事前事中智能审核系统，运用信息化手段提高效率、发现问题、规范管理；开发建设人脸识别系统、远程视频监控系统、事前事中事后智能审核系统、药品进销存管理系统、外伤网络备案系统等医保智能监管体系，实现对两定单位、定点医师、用保人员的监管全覆盖，为提高基金监管的针对性和有效性提供服务。
二是外树形象，优化“五办”求满意。加强流程再造、减证便民，60多项医保服务事项全部实行综合柜员制服务，并推行预约办、错峰办、“容缺受理”，窗口办理时间由原来的每人次20分钟缩短到10分钟，“一窗办”更加高效。持续优化网厅、手机APP、自助机等平台功能，医疗零报业务、医保定点申请、异地就医备案、188家定点医院异地就医联网结算等主要业务，都能通过网上办理，“网上办”“掌上办”的服务内容更加丰富；与人社部门联合开展“零距离综合服务日”活动，在五个偏远乡镇开展窗口服务活动，提供政策咨询，办理医保业务，送上医保“靠前办”温暖；增设城区医保分中心并正式运行，与商业保险公司合作推进镇（街道）、村（社区）基层服务窗口建设，并将标准化、规范化、信息化管理同步延伸到基层，确保“就近办”的服务规范和便捷高效。
凡是过往，皆为序章。站在“两个一百年”的历史交汇点，全面建设社会主义现代化国家新征程已经开启。全市医保系统将立足新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，以保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务为核心追求，全面深化医保制度改革，扎实推进医保治理体系和治理能力现代化建设，高质量落实“十四五”开局之年的医保改革发展任务，为建设和谐幸福明星城再立新功。
常州市医疗保障局成立2周年大事记
完成机构组建。
2019年1月16日，常州市医疗保障局正式挂牌成立。后续，相继成立了金坛、武进、新北、天宁、钟楼、经开区医保分局和常州市医疗保障稽查支队，并分拆组建了常州市医疗保障管理服务中心和6个辖区医保分中心，形成了体系化、集成化的组织架构。
开展长期护理保险试点。
2019年1月起，长期护理保险制度试点在武进启动；截至2020年底，共受理失能评定申请4566人，通过评定3908人，累计发放待遇4741.6万元，弥补了失能保障短板。
出台医保精准扶贫新政。
2019年9月10日，出台《关于进一步做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》，将医疗救助对象从9类扩大到11类，并提高了保障待遇水平、理顺了险种结算关系，使全市9.1万城乡困难群众的医疗费用自付比例降低到10%以内。
探索医用耗材跨市集中带量采购。
2019年12月17日，牵头组织常连扬镇四市联盟采购活动，4个品类137个规格的普通医用耗材平均降幅68.6%，一年节约采购资金1.15亿元，其中常州市节约4970.55万元。
建立医疗服务价格管理新模式。
2019年12月25日，率先在全省出台《医疗服务价格动态调整实施意见》，明确医价调整的启停条件、总体规模、遴选次序、计算口径和协同要求，初步建成了以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整管理机制。
全面推进基本医疗保险和生育保险市级统筹。
2020年3月30日，市委办、市政府办印发《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》，明确“六统一”的目标任务、序时进度和分工责任；2020年9月11日，市政府召开专题工作推进会议，市级统筹工作全面展开。
实施按疾病诊断分组付费（DRGs）。
DRGs项目于2019年10月启动，2021年1月正式运行，全市16家二级以上公立医院纳入试点，医保付费实现“同城同病同价”，医保战略购买取得实质性进展。
开展医保战“疫”惠民助企系列行动。
2020年2月起，先后印发医保支持疫情防控的4个配套性文件，明确患者就医诊疗的政策待遇，提供“不见面”医保经办服务，并对企业应缴的医保基金实施阶段性减征，累计向定点收治医院预付医保金3600万元，对确诊和疑似病例支付309万元医疗费用，减免企业职工医保缴费10.37亿元，解决了病员就医、医院收治的费用顾虑，促进了企业复工复产。
实现长三角地区异地就医直接结算。
2020年4月起，全面实现与上海、安徽、浙江共188家定点医院的异地就医门诊联网结算，门诊联网结算率已达90.26%，方便了群众就医付费。
行刑衔接打击欺诈骗保。
协助公安部门侦破欺诈骗保“3·9”专案，并跟进处理9家涉案社区卫生服务站，通过追缴、处罚、失信惩戒和曝光宣传，极大增强了医保监管的威慑力。
