2025年5月14日，常州市钟楼区召开医保基金管理突出问题专项整治推进会，通报阶段性整治成果。近年来面对严峻复杂的医保基金监管形势，常州市医疗保障局钟楼分局跳出“就监管论监管”的思维定式，通过构建“制度筑基、科技赋能、联动共治”多维创新三位一体模式，守护人民群众的“健康钱袋子”。
制度筑基：拧紧责任链条，织密监管网络
医保分局始终把守护医保基金安全放在首要位置，综合打击各类欺诈骗保行为，维护医保基金安全完整，竭力为人民群众提供全方位全周期的优质医疗保障服务。在医保系统内严肃深入开展自查自纠，强化红线意识和底线思维，发现问题立即整改。今年已接受上级医保部门组织开展的对区级医保部门的医保经办机构内控专项检查1次，进一步完善内控管理规程。同时按照《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，督促定点医药机构对照问题清单，深入开展自查自纠，对医保基金使用情况进行“全面体检”，进一步规范诊疗、收费等行为。截至5月20日，共完成67.7888万元违规使用医保基金的自查自纠退回。
科技赋能：数据精准发力，智慧监管提效
创新监管方式，强化大数据技术、智能监管模型在医保基金监管中的应用，通过大数据分析等技术手段，结合全覆盖检查、双随机检查、交叉互查等，锁定购药频次异常、互联网医院处方等高风险行为，提高两定机构全覆盖监管效率，加大欺诈骗保的打击力度和精准度，实现医疗保障全领域全链条全流程监管。加强药品追溯码在医疗保障领域采集应用，逐步实现全部医药机构药品追溯码采集应用全覆盖，及时预警潜在的过度医疗、骗保或药品滥用风险，防止被回收的药品通过非法渠道二次销售并重复报销，堵塞医保基金流失漏洞。截至5月20日，共运用药品追溯码系统核查疑点数据973条，查实违规546条，已追回医保基金6.27万元，拟协议处理定点医药机构82家，拟解除医保服务协议2家。
联动共治：行刑纪协同，凝聚监管合力
严惩违法“零容忍”，部门协同“零缝隙”，社会参与“全覆盖”。推动“一案多查”联动模式，联合卫健、市监等部门开展药品追溯码、执业药师在岗等专项检查。建立医保欺诈骗保案件信息共享机制，制定案件移送程序，及时将医保违法犯罪案件线索移送公安、检察院、纪检监察等部门，形成打击合力。以本地真实案例为主，制作警示教育短视频，持续开展基金监管系列宣传活动，加强对两定机构从业人员和群众的宣传，营造全社会共同关注、共同参与、共同守护医保基金监管的良好氛围。今年已向公安部门移送涉嫌诈骗案件1起，向市场监督管理局移送涉嫌药品倒卖数据246条，与纪检监察部门对涉嫌留卡、协助冒名就医购药等违规的10名公职人员相关证据材料已进行了对接。